Какими являются большинство внутривенных растворов: изотоническими, гипертоническими или гипотоническими?

izotonicheskij pohodu.. koroce, tot chto 0.9% .. gipertonicheskij toljko naruzhne, dlja promivki ran

ну если только методом исключения. Гипертоническим быть не может, т.к. все составные компоненты крови полопаются. И кровь перестанет сворачиваться и можно умереть. Я знаю что NaCl 9 % расствор дополняют в кровь когда человек слишком много ее теряет. и он гипотонический.

Внутривенным инфузиям почти 200 лет, и они остаются основным методом лечения в стационарах. Однако этот метод основан скорее на физиологической концепции, чем на доказательствах. Ошибочное назначение инфузионной жидкости по объему или составу может явиться причиной осложнений и даже смерти больного.

Замещение объема. Целью замещения объема является предотвращение или восстановление нарушенной циркуляции вследствие дефицита объема крови в кровеносном русле. Требуемый объем жидкости определяется двумя способами: 1) потерей жидкости организмом и 2) специфическими параметрами циркуляции.
Первое включает:
- стандарты фиксированных объемов замещения, описанных в учебниках, в которых обычно рекомендуется 3 л в день жидкости различного состава;
- ограничительные режимы, которые были разработаны как послеоперационные для пневмонэктомии и лобэктомии, а недавно - для операций на кишечнике;
- свободные режимы при тяжелых ожогах.
Фиксированные объемы рассматривались как безопасные инфузионные режимы, при которых фактическое количество жидкости оценивалось по клиническому эффекту: частота сердечных сокращений, АД, диурез. Однако оценка требуемого объема и клинического эффекта вступает в противоречие с возрастом и состоянием больного, предшествующим болезни, тяжести острого состояния или объему оперативного вмешательства, а также динамике общих физиологических изменений, колеблющихся от показателей нормального адаптивного ответа на стресс до жизнеугрожающего системного воспаления (сепсис) и шока. При операциях, когда вероятен объемный дефицит без пополнения, таких как большие вмешательства на кишечнике, брюшной аорте, а также при рвоте, диарее, наличии фистулы начальный объем инфузии составляет 2-3 л изотонического солевого раствора в день. Если операция не предполагает потери жидкости (вмешательство на периферических сосудах, не осложненные грыжесечения, холецистэктомия), объем такого же раствора - 1,5-2 л.
Недавние исследования показали, что выбор объема замещения, имеющий целью поддержание адекватных параметров циркуляции, улучшает результаты операции. Эти параметры - центральное венозное давление, давление в легочной артерии и сердечный выброс. Последние ультразвуковые методы, такие как непрерывная трансэзофагальная допплерография, позволяют уменьшить инвазивный мониторинг параметров циркуляции. Эти режимы следует ограничить при критических состояниях больных в отделениях интенсивной терапии.
При проведении заместительной инфузии возможно введение как недостаточного, так и избыточного объема. Такой риск будет небольшим у человека, здорового в предшествующем болезни периоде, при нетяжелом состоянии. Однако устойчивость больного к гипо- или гиперволемии снижается при возрастающей тяжести острого заболевания. Неадекватным считается объем замещения, недостаточный для восстановления нужного внутрисосудистого объема, который бы обеспечивал эффективную нутритивную поддержку, метаболизм и газообмен в тканях. Последствия гиповолемии наиболее вероятно связаны с величиной потери объема, своевременностью и адекватностью объема замещения.
Экстремальным проявлением гиповолемии будет шок, который можно купировать введением кристаллоидов или коллоидов. Недавние исследования в Австралии показали, что в отделениях интенсивной терапии применение или 4%-ного альбумина, или физиологического раствора для замещения дефицита объема дает сходные результаты к 28-му дню.
Клинически небольшая степень гиповолемии может проявляться жаждой и постуральной гипотензией, увеличивая вероятность периоперационной тошноты, рвоты, приводя к продлению сроков госпитализации.
В настоящее время нет всеобще принятого определения «перегрузки жидкостью», которая часто понимается как респираторная или сердечная недостаточность, вторичная к чрезмерному положительному балансу жидкости. Немногочисленные исследования на здоровых добровольцах показали, что инфузия более 2-3 л изотонического солевого раствора приводит к заложенности носа, периорбитальной пастозности, небольшому асимптомному снижению функции внешнего дыхания и легкому нарушению газообмена. При нарастании перегрузки объемом поддержание онкотического давления в плазме крови становится важным для предупреждения отека легких.
Состав замещающих объемов. Состав инфузионного раствора может рассматриваться как неправильный, если он вызывает значительные изменения осмолярности. Перераспределение воды между внутриклеточными и внеклеточными пространствами приводит к быстрым изменениями в объеме клеток, что может стать причиной клеточной дисфункции или их повреждения. Это особенно важно для клеток ЦНС, так как может привести к тяжелым клиническим симптомам. Гипотонические растворы (5-4%-ная глюкоза в 0,18%-ном солевом растворе) будут способствовать движению жидкости в клетку, а гипертонические (3%-ный солевой раствор) - из клетки. Изотонический (0,9%-ный солевой) раствор нормализует экстрацеллюлярную жидкость и не вызывает передвижение воды. Главным результатом нарушения осмолярности является аккумуляция или потеря организмом жидкости. Гипонатриемия свидетельствует об относительной перегрузке организма водой, гипернатриемия - о дегидратации.
Гипонатриемия (концентрация Na в сыворотке крови <135ммоль/л) - наиболее частое электролитное нарушение у госпитализированных больных. Симптомы - головная боль, сонливость, нарушение сознания и судороги. Смерть может наступить от отека головного мозга.
Постоянные неврологические нарушения могут возникнуть при быстром снижении концентрации Na ниже 125 ммоль/л или при быстрой коррекции концентрации Na до 125 ммоль/л (синдром осмотической демиелинизации).
Назначение гипотонических растворов в послеоперационном периоде больным, которым противопоказан прием пищи, является главной причиной гипонатриемии взрослых и детей в больницах. Предоперационный стресс, боль, тошнота и рвота приводят к увеличению секреции антидиуретического гормона, что вызывает накопление свободной жидкости. Длительность этого эффекта колеблется от 12 часов после небольших операций до 4 дней после тяжелых больших оперативных вмешательств.
Случаи смертельного исхода у некоторых пациентов поставили под вопрос рутинное применение гипотонических внутривенных растворов, и предлагается заменить их изотоническими солевыми растворами в больницах.
При гипонатриемии лечение определяется вызвавшей ее причиной и тяжестью, тем, как быстро она развилась, и наличием неврологических симптомов. Начинать лечение острой гипонатриемии без неврологических симптомов следует с прекращения введения всех жидкостей, которые могут усугубить Низкий уровень Na в крови. Если у больного определяется нормальный объем циркулирующей крови (ОЦК) или повышенный, гипонатриемия, вероятнее всего, вызвана нарушенной секрецией АДГ или чрезмерным назначением жидкости. Острая гипонатриемия, ассоциированная со значительным снижением ОЦК (диарея или применение диуретиков), часто проходит спонтанно, когда дефицит ОЦК корригируется введением изотонического раствора или коллоидами. Гипертонические растворы следует назначать при острой асимптомной гипонатриемии, если стандартный подход неэффективен. Темпы коррекции концентрации Na у асимптомных больных с острой гипонатриемией должны быть постепенными и не превышать 8 ммоль/л в день.
Тяжелая острая гипонатриемия (сывороточный Na < 125 ммоль/л), ассоциированная с неврологическими симптомами - головной болью, сонливостью и судорогами, может стать причиной смерти больного из-за отека головного мозга. Цель начальной терапии - как можно быстрее повысить уровень Na в сыворотке крови до таких цифр, которые позволят контролировать неврологические симптомы. Обычно применяют 3%-ный раствор NaCI. Эту коррекцию следует производить медленно, как при лечении гипонатриемии без неврологических симптомов, чтобы избежать развития синдрома осмотической демиелинизации, описанного выше.
Хроническая гипонатриемия часто ассоциирована с медикаментозным лечением или тяжелой органной недостаточностью, особенно сердечной или печеночной. Специфической терапии этот тип гипонатриемии не требует, она асимптомная и нетяжелая. Оптимизация терапии основного заболевания является главной при этом состоянии.
Гипернатриемия - значение сывороточного Na >145 ммоль/ л. Это намного более редкое состояние, чем гипонатриемия. Наблюдается тогда, когда имеет место значительная потеря организмом жидкости (в большинстве случаев) или при гиповолемии из-за повышения Na в крови. Нормальная концентрационная функция почек и жажда часто предотвращают развитие гипонатриемии, но у младенцев и пожилых людей эта функция недостаточна, что предрасполагает к гипернатриемии. Обычно это состояние развивается постепенно и является следствием недостаточного восполнения потери жидкости с мочой, испарением с кожи (лихорадка, тяжелые физические нагрузки, ожоги) или потерей через кишечник (диарея). Однако несахарный диабет, вызванный или недостаточным релизингом АДГ (центральный диабет) или снижением ответа дистальных канальцев почки на действие АДГ (нефрогенный несахарный диабет), может стать причиной более быстрого нарастания сывороточной концентрации Na вследствие массивного выделения мочи и потери свободной жидкости.
Гипернатриемия вследствие накопления Na при повышенном потреблении воды - более редкое состояние, оно может проявиться у больных с травмой, ожогами или поражением головного мозга, при котором может употребляться гипертонический раствор соли (3%-ный раствор NaCI).
Симптомы, связанные с гипернатриемией, представлены головной болью, слабостью, раздражительностью, судорогами, расслаблением и смертью в тяжелых случаях. Тяжелая или перманентная неврологическая дисфункция наиболее вероятна при остром нарастании концентрации Na в сыворотке крови >160 ммоль/л. Вторичная гипернатриемия лечится инфузиями гипотонических растворов. Это 4-5%-ная глюкоза в 0,18%-ном растворе NaCI, что может вызвать гипергликемию у больных сахарным диабетом или вследствие передозировки. Если развились гипергликемия и гипернатриемия одновременно, можно внутривенно вводить в стерильную воду, но делать это через центральные вены, так как введение в периферические сосуды может привести к гемолизу эритроцитов. Несахарный диабет центрального генеза требует назначения аналога АДГ- десмопрессина (2-4 г внутривенно) под контролем диуреза. При нефрогенной форме несахарного диабета необходимо, если это возможно, удалить причину отсутствия ответа почек на АДГ и увеличить потребление гипотонических жидкостей.
Гипернатриемия, развившаяся вследствие чрезмерного введения гипертонических растворов, требует немедленного прекращения их введения и, если необходимо, повышения экскреции Na с мочой назначением диуретиков плюс восполнением теряемой жидкости гипотоническими растворами.
Необходимо помнить, что внутривенные инфузии часто имеют нетривиальные осложнения, связанные как с вводимыми объемами жидкости, так и с их осмолярностью. Возможно сочетание обоих причин осложнений. Избежать этих осложнений можно путем внимательной оценки клинических последствий вводимых объемов, состава растворов и темпов их внутривенного введения, а также постоянным контролем концентрации электролитов и почечной функции.