Форма заказа, это не только PHP, это так же и HTML. Делаете форму, в action формы указываете адрес php скрипта, который обрабатывает входные данные, в этом скрипте разбираете массив $_POST (в стандартном случае), в котором элементы будут иметь названия полей формы (атрибут name инпутов). Пример - http://www.php.su/articles/?cat=examples&page=069 Готовое решение за просто так вам никто не напишет :)
....рубить с плеча-для Эмоций это Честно,но кому то это вредно,а кому то полезно в дозах, но такие дозы не любои измерит,по этому...Жизнь учит отмерять и выдавать:)